In 4 Schritten zur Unfallanalyse
Wer vorschnell „menschliches Versagen“ als Ursache eines Arbeitsunfalls annimmt, hat zwar den „Vorteil“, einen Schuldigen zu haben und an den betrieblichen Abläufen nichts ändern zu müssen – aber er wird einen künftigen ähnlichen Unfall kaum verhindern können. Deshalb muss alles getan werden, um in einer gründlichen Analyse das Unfallgeschehen aufzuarbeiten und daraus zu lernen.
Nach einem Arbeitsunfall ist das wichtigste ist die Unfallanalyse – denn Sie möchten ja die Arbeitssicherheit in Ihrem Unternehmen laufend verbessern und künftige Unfälle dieser Art möglichst vermeiden. Aber eines vorneweg: Trotz aller Bemühungen, Arbeitsunfälle können passieren. Im Nachgang gilt es, sie sorgfältig zu analysieren, um den Ursachen auf die Spur zu kommen und Wiederholungen zu verhindern. Eine Unfallanalyse sollte Sie am besten in vier Schritten vornehmen:
- Informationen sammeln
- Befragungen durchführen
- Beschreibung des Unfallgeschehens erarbeiten
- Ursachen identifizieren
Damit vermeiden Sie oberflächliche Untersuchungen und vorschnelle Urteile.
1. Schritt: Sammeln Sie die verfügbaren Informationen
Nehmen Sie im ersten Schritt den Unfallort in Augenschein und dokumentieren Sie wenn möglich mit Fotos. Schriftlich notieren Sie die Unfalllage, auch scheinbar nebensächliche Details (Lichtsituation, Stellung von Schaltern, Position von beweglichen Arbeitsmitteln etc.).
Zur Faktensammlung gehören zudem Dokumente wie Stör- und Systemmeldungen, die Daten zum Hergang des Unfalls liefern können. Schriftliche Arbeitsanweisungen können darüber informieren, welche Arbeitsschritte der verletzte Arbeitnehmer getätigt hat und welche die nächsten gewesen wären, bevor er von dem Unfall daran gehindert wurde.
2. Schritt: Führen Sie Befragungen durch
Auch wenn es sinnvoll ist, möglichst schnell mit Beteiligten und Zeugen zu sprechen, nehmen Sie sich Zeit und überlegen Sie sich Fragen, die sich aus der vorhergehenden Faktensammlung ergeben haben. Sie verbessern damit Ihr Vorgehen enorm, weil Sie Struktur in Ihre Nachforschungen bringen.
Versuchen Sie, mit möglichst vielen Personen getrennt zu sprechen, um Aussagen abgleichen zu können. So kommt aus einem Aufruf an die Arbeitnehmer im Sinne von „Wer hat etwas gesehen?“ weitaus weniger heraus, als wenn Sie einzeln nachfragen.
Klären Sie darüber auf, dass es nicht darum geht, Versäumnisse festzustellen, sondern die Wiederholung eines Unfallvorgangs zu verhindern. Erstellen Sie Protokolle und nehmen Sie sie zu den Akten, um die Informationen zu sichern.
3. Schritt: Beschreiben Sie das Unfallgeschehen
Aus den Fakten und den Gesprächen sollten Sie nun eine Beschreibung des Unfallgeschehens erstellen können. Vermeiden Sie Verknüpfungen mit „weil“, formulieren Sie an dieser Stelle noch, ohne Kausalitäten und Ursachen zu benennen.
Notieren Sie stattdessen in einer Ablauftabelle Schritt für Schritt, wie der Unfall durch das Zusammenspiel von Maschinen, Systemen und Menschen zustande gekommen ist.
Bei den Aussagen der beteiligten Personen ist es immer gut, wenn Angaben mehrfach bestätigt wurden. Diese können Sie als „sicher“ markieren und sich an ihnen orientieren. Haben Einzelne stark abweichende Angaben gemacht, sollten Sie diese hinterfragen: Wie kamen diese Personen dazu? Häufig ergeben sich Erklärungen (etwa unvollständig verstandene Wiedergabe von Hörensagen).
4. Schritt: Ermitteln Sie die Ursachen des Arbeitsunfalls
Auch bei der Ursachensuche sollten Sie systematisch vorgehen. Prüfen Sie nacheinander die Bereiche Organisation, Technik und Mensch.
Das berühmte „menschliche Versagen“ sollte zuletzt begutachtet werden, weil viele mit dieser Erklärung sehr schnell zur Hand sind und andere Ursachen vorher gründlich analysiert werden sollen.
Versuchen Sie für jeden Bereich möglichst viele Faktoren zu finden, die zu den konkreten Umständen des Arbeitsunfalls beigetragen haben:
- Warum wurde so und nicht anders kommuniziert?
- Wie kam es zur Arbeitsanweisung?
- Wieso waren Schutzmechanismen nicht aktiviert?
